L'ARTRITE REUMATOIDE

L’artrite reumatoide(AR) è una malattia infiammatoria cronica che coinvolge per lo più le articolazioni, spesso con carattere erosivo e distruttivo, ma che interessa anche altri organi presentando quindi un  significativo interessamento extraarticolare.L’artrite reumatoide rappresenta la malattia autoimmune di maggiore prevalenza. Il tasso di prevalenza varia da 0.3 a 1.5%. In Italia si stimano 410.000 individui malati. L’incidenza è pari a circa 6 nuovi casi ogni 10.000 persone/anno. Negli ultimi anni siè assistio a un progressivo incremento del tasso di incidenza con l’avanzare dell’età e quindi ad un innalzamento dell’età media di esordio da 50 a 57 anni. La malattia è prevalente nel sesso femminile (da 3 a 5 volte più comune nel sesso femminile rispetto a quello maschile).La AR ha un significativo impatto sulla
vita dei malati: circa il 90% dei soggetti sviluppa disabilità entro i 20 anni dall’esordio di malattia. Non è soltanto la qualità di vita che viene ad essere inficiata ma anche l’aspettativa di vita diminuisce in media di 4 anni negli uomini e di 10 nelle donne se la malattia non viene adeguatamente diagnosticata e trattata. La prognosi è peggiore se i pazienti presentano sintomi extra articolari. Quali sono le cause della AR? Nell’individuo geneticamente suscettibile un evento scatenante sconosciuto attiva le cellule del sistema immunitario (linfociti) che innescano un processo auto- immune, un processo cioè autodistruttivo in grado di danneggiare gli stessi tessuti dell’organismo. Mediatori di flogosi fondamentali in tali processi autoimmuni sono le citochine.Una delle citochine piu’ importanti è il TNF-alfa, molecola contro la quale agiscono alcuni dei cosiddetti farmaci biologici. La sede principale dove si localizza il processo infiammatorio è la membrana sinoviale (involucro interno le articolazioni).A tale livello le cellule infiammatorie (monociti attivati e sinoviociti) producono sostanze ad azione infiammatoria che mantengono il processo patologico. Viene inoltre di conseguenza stimolata la produzione di specifici enzimi che promuovono la degradazione e il riassorbimento del tessuto osseo e della cartilagine; Il danno articolare è l’elemento che condiziona maggiormente la disabilità a lungo termine.

Manifestazioni articolari

Nella maggioranza dei casi la AR insorge con le caratteristiche di poliartrite simmetrica (bilaterale,
sia a destra che a sinistra) con coinvolgimento delle mani e dei piedi e quindi successivo interessamento delle articolazioni più prossimali. Le articolazioni più frequentemente colpite sono quindi
le piccole articolazioni delle mani, le interfalangee prossimali (IFP) e le metacarpo falangee (MCF),
poi i polsi e quindi le metatarsofalangee (MTF), le interfalagee prossimali dei piedi,le ginocchia, i gomiti, le caviglie, le spalle, le anche, la colonna cervicale, le temporo-mandibolari. L’artrite reumatoide è quindi una poliartrite a carattere aggiuntivo, nel senso che la malattia tende a colpire nuove articolazioni senza risoluzione dell'infiammazione nelle sedi precedentemente interessate) e con andamento centripeto (dalla periferia al centro). Accanto alla forma ad esordio poliarticolare ci può essere forma ad espressione mono-oligoarticolare (vengono colpite uno o fino ad un massimo di 4 articolazioni), forma ad esordio sistemico (con febbre e sintomi generali), forma ad espressione simil polimialgico con interessamento dei cingoli scapolo omerale (spalle-collo) e pelvico (bassoschiena ed anche-coscie). Il sintomo principale è il dolore, spontaneo, continuo, peggiorato dall’uso dell' articolazione. Un altro sintomo frequente e molto caratteristico è la rigidità articolare, più pronunciata dopo lunga inattività ed in particolare presente al mattino,generalmente di lunga durata(almeno 1 ora). Il principale segno clinico è il gonfiore delle articolazioni causato dal versamento(accumulo di liquido infiammatorio) che si accumula nelle articolazioni interessate, dalla ipertrofia (ingrossamento) della membrana sinoviale e dal liquido (edema) che si accumula nei tessuti peri articolari. Ci può essere anche rossore e calore della pelle soprastante. Un altro segnodell’impegno articolare è la limitazione della funzione (difficoltà a muovere l’articolazione) legata all'infiammazione ed al dolore che la mobilizzazione provoca. La deformità ed il blocco (anchilosi) articolare sono problemi piu’ tardivie legati all’evoluzione della malattia.In concomitanza con le articolazioni, possono essere colpiti anche i tendini con presenza di tenosinoviti che possono rappresentare anche il primo sintomo di malattia. Possono essere presenti anche borsiti (infiammazioni delle borse) come la borsite del gomito, delle spalle e la borsite del trocantere (femore).

Manifestazioni extaarticolari
 

Le manifestazioni extrarticolari si suddividono in manifestazioni legate alla localizzazione
del processo reumatoide in tessuti come le sierose (pericardio, pleura), la cute (noduli reumatoidi) ed altri tessuti ed organi, in complicanze della malattia (come l’osteoporosi), in malattie associate come la sindrome sicca (Sjogren), ed in complicanze della terapia medica (comuni).Nel corso della malattia, si
può avere coinvolgimento della cute, dei muscoli, del sistema nervoso sia periferico che centrale, dell’osso, del cuore, del polmone, del rene, dell’apparato gastrointestinale, dell’occhio. I noduli reumatoidi sono tra le principali manifestazioni del coinvolgimento cutaneo potendosi tuttavia localizzarsi anche in altri organi.

Diagnosi precoce

Per ogni paziente si può parlare di una “finestra di opportunità” cioè l’ opportunità che abbiamo di “guarire” o controllare la malattia se la scopriamo e la trattiamo precocemente. Se la malattia viene diagnosticata e trattata in maniera adeguata nei primi mesi, la possibilità di remissione completa può arrivare a percent uali molto elevate. E’ fondamentale pertanto qualsiasi sforzo per fare una diagnosi di AR piu’ precoce possibile. Le terapie oggi in nostro possesso e in particolare i nuovi farmaci biologici riservati a casi selezionati, sono in grado di alleviare i sintomi, di controllare l' infiammazione, di ritardare la progressione favorendo così una migliore qualità di vita.

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ARTRITE PSORIASICA





L’artrite  psoriasica (AP) è una malattia infiammatoria articolare cronica che si associa  una malattia cutanea chiamata psoriasi.
         Questa malattia è classificata tra le  spondiloartriti  sieronegative che sono  un gruppo di malattie comprendenti  anche  la spondilite anchilosante,  le artriti legate a malattie infiammatorie  intestinali (Crohn e colite ulcerosa), le forme indifferenziate (che non  rientrano cioè nelle precedenti ). Queste malattie hanno in comune aspetti  clinici, radiologici e genetici  che le  distinguono nettamente da altre malattie infiammatorie in particolare dalla  artrite reumatoide.  Le caratteristiche  in comune sono rappresentate dall’impegno della colonna  con la presenza di lombalgia infiammatoria,  dall’impegno infiammatorio delle entesi (entesiti), che sono i punti in cui i  legamenti e le capsule si attaccano all’osso, dalla presenza di infiammazione  delle sacroiliache (sacroileite), dalla presenza di artrite specie periferica  con caratteristiche di asimmetria (o da un lato o dall’altro) e di  pauciarticolarità (massimo 4 articolazioni colpite).
        La  diagnosi delle singole malattie poggia su criteri precisi.
         I criteri diagnostici per classificare un  reumatismo in questo gruppo prevedono la presenza di dolore infiammatorio di  colonna e-o di artrite asimmetrica specie agli arti inferiori, associate ad uno  delle seguenti manifestazioni: sciatica mozza alterna (una sciatica che è  presente a dx o a sx e che va fino al ginocchio),  infiammazione delle sacroiliache,  entesite,   storia famigliare di queste malattie,   psoriasi personale o famigliare,   malattie infiammatorie dell’intestino, uretrite o diarrea acuta insorta  nel mese precedente l’esordio dei sintomi.
        Le  spondiloartriti hanno diversa espressione clinica nei singoli pazienti con  possibile combinazione nello stesso paziente di problemi di colonna (spondilite  e sacroileite), di artrite, di entesite, di dattilite (infiammazione a  salsicciotto di uno o piu’ dita) o con la presenza di una sola  manifestazione clinica.  Un'altra caratteristica è la possibile  associazione con manifestazioni extra-articolari come infiammazioni oculari,  cutanee, infiammazioni intestinali,   impegni polmonare e cardiaco. Queste malattie, in particolare la  spondilite anchilosante, hanno  inoltre  una forte associazione con un marcatore genetico che è l’HLA B27.
         Il termine sieronegative sta a significare che  in queste malattie non è presente il fattore reumatoide che è invece un  riscontro di laboratorio che caratterizza in particolare l’artrite reumatoide.

Frequenza della artrite psoriasica
 

 La  artrite psoriasica può manifestarsi ad ogni età.  Il picco di incidenza massimo è tra i 20 e i  40 anni. La prevalenza, fra i pazienti psoriasici, è del 5-8% con dati di  prevalenza anche maggiore in alcuni studi.   I dati di prevalenza dell’artrite psoriasica nella popolazione generale  oscillano tra il 0.5 e 1%.
         Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura  (nei maschi è più  frequente il coinvolgimento vertebrale). Il riscontro dell'antigene HLA B 27 è  più frequente nella varietà con spondilite.

Manifestazioni cliniche

L’artrite  psoriasica ha una espressività clinica eterogenea: può interessare solo il  rachide,  il rachide e le articolazioni  periferiche, le sole articolazioni periferiche, le sole entesi o sia il rachide  che le entesi che le articolazioni. L’impegno articolare periferico coinvolge  in genere poche articolazioni (anche una sola o meno di 4), spesso in modo  asimmetrico  e con  preferenza per gli arti inferiori, ma può  coinvolgere anche numerose articolazioni; in quest’ultimo caso l’impegno  articolare è più spesso simmetrico (forma simil-reumatoide). Alcuni pazienti  hanno solo artralgie.  La psoriasi  precede lo sviluppo della artrite nel 70% dei casi, è concomitante nel 15%;  negli altri casi l’artrite precede l’esordio della psoriasi.  Certe articolazioni, come le  interfalangee  distali, sono tipicamente  compromesse; similmente la dattilite (infiammazione a salsicciotto del dito) è  tipica; la spondilite è spesso asimmetrica contrariamente a quanto succede  nella spondilite anchilosante. Non c’è corrispondenza stretta tra gravità della  psoriasi ed artrite. Spesso. In molti pazienti la severità della psoriasi è  minore nei pazienti con artrite rispetto ai pazienti che non hanno artrite.
        Sulla  base di queste diverse espressività cliniche nel 1973 Moll e Wright hanno  suddiviso l’artrite psoriasica in 5 forme:
        1)         Forma classica con coinvolgimento delle  piccole articolazioni inter-falangee distali (9%)
        2)        Artrite mutilante (1%)
        3)        Artrite simil-reumatoide (poliartrite  simmetrica) (17%)
        4)        Oligoartrite asimmetrica (grandi e  piccole articolazioni coinvolte) con dattilite (65%)
        5)       Spondilite anchilosante con o senza  coinvolgimento periferico (8%)
        Non frequente ma  caratteristico, come già detto, è l’impegno delle articolazioni interfalangee  distali (IFD); queste articolazioni non sono mai coinvolte nella artrite  reumatoide. La diagnosi differenziale dell’impegno delle IFD va fatta con  l’osteoartrosi erosiva.  I pazienti che  hanno un coinvolgimento delle IFD presentano spesso coinvolgimento delle  unghie; studi con eco-color-doppler hanno dimostrato  una ipervascolarizzazione della matrice  ungueale avvalorando l’ipotesi che il coinvolgimento ungueale nella psoriasi  porti alla flogosi della vicina IFD per contiguità.
        Nella forma  mutilante, rara, vi è una marcata erosione ossea delle ossa lunge della mano  (falangi e metacarpi) e, talvolta, del piede (falangi e metatarsi).
        La forma  oligoarticolare, che come abbiamo visto è la più comune, coinvolge  prevalentemente le grandi articolazioni degli arti inferiori: anche, ginocchia,  caviglie. Spesso si associa alle entesiti. Le entesi che maggiormente vengono  colpite nella AP  sono quelle attraverso  le quali  il tendine d’Achille  si attacca al calcagno e le entesi della  fascia plantare anch’essa attaccata al calcagno.  La flogosi di una od entrambe di queste  entesi determina il dolore al tallone (talalgia) o alla pianta del piede  (fascite) che spesso descrive il paziente con AP. Numerose sono  peraltro le sedi di infiammazione delle  entesi, strutture anatomiche ubiquitarie. Le entesiti sono il substrato  anatomico del dolore pubico, del dolore a livello dei grandi trocanteri,  del dolore a livello delle creste iliache,  della tuberosità ischiatica,   dell’epicondilo (gomito del tennista), del torace, della spalla, della  colonna.
        La dattilite, altra  espressione clinica caratteristica,  è  l’infiammazione di tutto un dito e si manifesta con dito  gonfio, arrossato e dolente. Questa  manifestazione clinica non è legata ad una flogosi articolare ma alla  infiammazione dei tendini flessori del dito interessato.
        Un altro aspetto  caratteristico dell’AP è il coinvolgimento delle articolazioni sacro iliache,  queste sono interessate in 1/3 dei malati e giustificano il dolore  lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori a dx o a sx  fin sopra il ginocchio (sciatica mozza  alterna).
         Le caratteristiche della lombalgia flogistica,  presente se c’è spondilite e sacroileite, sono l’esordio in giovane età, la sua  persistenza e ricorrenza, la risposta pronta agli anti infiammatori,  l’insorgenza notturna, con il riposo, con miglioramento con il movimento, la  presenza eventuale di sciatica mozza alterna. Queste sono caratteristiche che  differenziano nettamente tale lombalgia dalla lombalgia meccanica (tipica della  sciatica e dei problemi degenerativi della colonna).

Diagnosi

La diagnosi  della artrite psoriasica è una diagnosi  clinica che si basa sulla presenza delle manifestazioni cliniche e  delle caratteristiche anamnestiche che  caratterizzano le spondiloartriti associate alla presenza di psoriasi cutanea  nel soggetto malato o in un famigliare di primo grado. Alcune manifestazioni  tipiche (dattilite, impegno delle IFD) possono orientare la diagnosi anche se  non è ancora presente la psoriasi e se   non c’è famigliarità. Gli esami di laboratorio non sono orientativi.  Caratteristica è l’assenza del FR e degli anticorpi anti-citrullina, anche se  in alcuni pazienti entrambi gli anticorpi possono essere presenti a basso  titolo. In questo caso il reumatologo valuterà se siamo in presenza di artrite  reumatoide in psoriasico, se  c’è  associazione delle due malattie o se c’è solo artrite psoriasica.  La PCR e la VES possono essere anche normali.  Sono elevate specie se c’è impegno poliarticolare o se c’è coinvolgimento di  grosse articolazioni. 

Radiologia

Nella AP il  coinvolgimento del rachide porta alla formazioni di sindesmofiti primari  (ossificazione delle parti più esterne del disco intervertebrale) e di  sindesmofiti secondari (ossificazione del legamento longitudinale); i primi  sono detti anche marginali in quanto originano in corrispondenza dell’angolo  del corpo vertebrale i secondi iniziano invece a metà del corpo vertebrale dove  il legamento longitudinale ha il suo ancoraggio. Va sottolineato che mentre i  sindesmofiti primari sono caratteristici della spondilite anchilosante dove non  si trovano i sindesmofiti secondari o pseudosindesmofiti, nella AP sono più  frequenti questi ultimi.
        Altro aspetto  radiologico che va ricercato nel sospetto della AP è la sacroileite (perdita di  definizione della rima articolare seguita da sclerosi dell’osso subcondrale, da  erosioni e da fusione articolare) che spesso è asimmetrica.
        Nella AP, a  differenza delle altre malattie articolari infiammatorie, vi è una  iperproduzione dell’osso che conferisce un aspetto “cotonoso” alla corticale  (periostite), aspetto che si nota bene a livello delle ossa lunge della mano e  dei piedi.
        Con la radiografia  convenzionale si mettono bene in evidenza anche le alterazioni entesitiche  (immagini radiopache a livello delle entesi) come ad esempio lo sperone  calcaneare.

Prognosi

        La prognosi della artrite psoriasica varia molto in  relazione al tipo di impegno clinico presente. Ci sono forme molto leggere che  si risolvono con breve ciclo di terapia anti infiammatoria; ci sono forme che  coinvolgono una sola articolazione, forme pauci e poliarticolari.  Il più delle volte la malattia ha decorso  intermittente con periodi più o meno lunghi di inattività. L’evoluzione  aggressiva non è la più comune.   Sicuramente, come nell’artrite reumatoide,  una diagnosi precoce, con una precisa  definizione del tipo di interessamento, una precisa “stadiazione” della  attività di malattia ed una adeguata  terapia  favoriscono una prognosi  migliore. La valutazione dei fattori prognostici negativi per evoluzione  sfavorevole al fine di predisporre la migliore terapia è importante. Vengono  considerati prognosticamente negativi sulla evolutività dell'artrite, i  seguenti fattori:  giovane età all’esordio, presenza di determinati  marcatori genetici, poliarticolarità, interessamento delle anche,  HIV positività, persistenza di elevati indici  di flogosi, spondilite attiva.

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE E DELL'ARTRITE PSORIASICA

        Anche nella AP, come nella artrite reumatoide,  possiamo fare una distinzione tra farmaci sintomatici e farmaci di fondo. I  primi  appartengono al gruppo dei FANS  (farmaci antinfiammatori non steroidei); spesso questi farmaci vengono  prescritti per un tempo limitato: cicli di 15-20 giorni che vengono ripetuti  periodicamente in base alla  entità della  flogosi e della sintomatologia dolorosa. Il loro razionale di utilizzo è il  controllo del dolore e della infiammazione. Vengono preferiti i  FANS ad emivita breve (come la nimesulide)  per non dare accumulo a livello delle chiazze di psoriasi.  Nella AP, se è possibile, vanno evitati gli  steroidi per la possibile riacutizzazione dell’impegno cutaneo alla loro  sospensione. Se c’è necessità del loro uso vanno usati a dosi medie e per breve  periodo. E’ possibile l’uso degli steroidi per via locale (infiltrazioni)  specie per il trattamento delle monoartriti o delle entesiti localizzate. Una  singola articolazione non dovrebbe, in generale, essere infiltrata per più di  tre volte nell’arco dell’anno.
        I farmaci di fondo  sono invece farmaci che vanno assunti regolarmente e hanno la proprietà di  modificare il decorso della malattia agendo sulle cause della infiammazione; la  loro efficacia è dimostrata per quanto riguarda le articolazioni periferiche. I  farmaci di fondo tradizionali non hanno infatti dimostrato una efficacia  significativa nell’impegno del rachide. I farmaci più usati di questo gruppo  sono la salazopirina, il metotressato, la ciclosporina e la leflunomide; gli  ultimi tre sono efficaci anche sull’impegno cutaneo. Questo significa che ci  sono farmaci che agiscono solo sull’impegno articolare come la salazopirina ed  altri che agiscono sia sulla psoriasi che sulle articolazioni (metotressato,  ciclosporina, leflunamide).
        Un ultimo gruppo di  farmaci, di recente introduzione,  sono i  farmaci biologici; sono farmaci che agiscono efficacemente sia sull’impegno  articolare periferico che su quello assiale. Questi  farmaci   antagonizzano una citochina molto importante nei processi infiammatori  chiamata TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). Attualmente  sono disponibili  l’infiximab (uso endovena con periodicità di  somministrazione di 4-8 settimane), l’adalimumab (uso sotto cute ogni 15 giorni)  e l’etanercept (uso sotto cute due volte settimana). Tali farmaci hanno efficacia  anche nel trattamento della psoriasi. Si sono più recentemente aggiunti agli anti-TNF, nuovi farmaci biologici come quelli ad ad azione anti-IL6 e gli inibitori di JAK, molecole in grado di bloccare a livello intracellulare la cascata di mediatori infiammatori caratteristiche di queste malattie(vedi sezone Farmaci Biologici, Biosimilari ed inibitori di JAK)
        Come già detto la  terapia va personalizzata a seconda del tipo di manifestazione clinica e della  sua gravità. Rispetto alla artrite reumatoide peraltro molte artriti  psoriasiche hanno un decorso più favorevole e controllabile con la terapia. .
Quando vengono  usati i farmaci biologici?
        Esistono delle  precise linee guida per l’utilizzo dei farmaci biologici nella artrite  psoriasica. Questi farmaci, per i loro rischi di effetti collaterali e per il  loro alto costo, vanno usati sostanzialmente se le altre terapie tradizionali  falliscono. Possono essere utilizzati anche nel trattamento della psoriasi  grave senza artrite.
        Le linee guida  diversificano la loro possibilità d’uso a seconda del tipo di manifestazione  clinica.
        Per quanto riguarda  la artrite psoriasica con impegno articolare periferico possono essere usati se  non c’è risposta (o non tolleranza o controindicazioni)  ad una terapia con almeno due farmaci anti  infiammatori usati a dosi piene per tre mesi, ad almeno due infiltrazioni con  steroide in caso di mono-oligoartrite  e  ad almeno due farmaci di fondo efficaci nella artrite psoriasica (salazopirina,  metotressato, ciclosporina, leflunamide) . La mancata risposta è valutata da  una attività di malattia giudicata elevata da un  esperto reumatologo secondo parametri clinici  e scale di  attività definite.
         Per quando riguarda la artrite psoriasica con  entesite deve esserci non risposta a due FANS a dosi piene per almeno tre mesi,  ad almeno due farmaci di fondo tradizionali e ad almeno due infiltrazioni  locali. Anche in questo caso l’attività di malattia è definita da precise scale  di valutazione valutate da un esperto.
         Infine per quanto riguarda la forma  spondilitica valgono le raccomandazioni proposte  per la spondilite anchilosante che prevedono  una non risposta ad almeno due FANS alle massime dosi per un periodo di almeno  tre mesi con scale di attività definite indicative di malattia attiva secondo  parametri definiti, valutate da un esperto reumatologo.
        Il controllo della  terapia  deve essere poi preciso,  affidato a reumatologi di centri esperti nel trattamento con questi  farmaci,  secondo scale di valutazione  definite  per il  tipo di impegno. In linea generale il  miglioramento deve essere molto significativo (50%) dopo 12 settimane di  terapia e persistente nel tempo.
        Tali farmaci vanno  preceduti da uno screenig per valutarne nel singolo paziente la possibilità  d’uso e poi  monitorati per i loro  possibili effetti collaterali oltre che per la loro efficacia. In particolare  va monitorata la possibile insorgenza di infezioni, compresa la TBC, la  possibile insorgenza di autoimmunità (insorgenza di  altre malattie autoimmuni come il LES), la  possibile insorgenza di tumori (linfomi) e di malattie neurologiche demielinizzanti.  Sono quindi farmaci molto efficaci ma che  richiedono esperienza nel loro uso e monitoraggio attento. Tali farmaci, come  abbiamo detto, possono essere usati anche per la terapia della psoriasi grave.