LA SPONDILITE ANCHILOSANTE E LE SPONDILOARTRITI

La Spondilite Anchilosante (SA) è una malattia  infiammatoria cronica che colpisce principalmente le articolazioni  sacro-iliache e la colonna vertebrale, ma che può coinvolgere anche le  articolazioni periferiche.
      La  SA, con l’artrite reattiva, l’artrite psoriasica, le artriti associate a  malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) e le  spondiloartriti indifferenziate, fa parte del gruppo delle spondiloartropatie  (SpA).
      Nel gruppo delle malattie reumatiche infiammatorie, la SA è la diagnosi più  comune dopo l’artrite reumatoide; ha un'incidenza 3 volte maggiore nel sesso  maschile, esordisce in genere in pazienti di età compresa tra i 20 e i 40 anni  ed è 10-20 volte più frequente in parenti di primo grado di pazienti con SA,
      rispetto  alla popolazione generale.
      Non si conoscono ancora  le cause della SA. La presenza dell’aplotipo HLA B27 (è un gene, quindi ereditato  da uno o entrambi i genitori) è strettamente associato alla malattia. La  maggior parte dei pazienti con SA ha questo carattere genetico che tuttavia è  riscontrabile anche in persone della popolazione generale sana senza  spondilite.
      L’HLA-B27 da  solo non causa la malattia e solamente il 5% delle persone che   hanno l’ HLA B27 sviluppano la SA.
      La SA non è una malattia ereditaria. I nati da soggetti con SA hanno solamente  un rischio aumentato di  ammalarsi di  questa malattia reumatica (come ad esempio è dimostrato nel diabete o nella  ipertensione)

Come si manifesta?

Il  sintomo d'esordio più frequente è il dolore al rachide lombare (lombalgia), con  le caratteristiche del dolore infiammatorio: prevalentemente notturno, peggiora  con il riposo e migliora con il movimento, si associa a rigidità mattutina. Il miglioramento del dolore con il  movimento è un elemento distintivo rispetto alle forme degenerative del rachide  (artrosi) e alle discopatie, dove viceversa il movimento e lo sforzo  rappresentare elementi scatenanti o peggiorativi del dolore.
      Il paziente descrive il dolore lombare come “fastidio”, “fasciatura”, “senso di  costrizione” di intensità variabile; nella maggior parte dei casi il dolore è  irradiato alla natica e comunque in una vasta zona del bacino (glutalgia) o  fino al ginocchio (sciatica mozza).
      Altro  sintomo è il dolore toracico che si accompagna ad una riduzione  dell'espansibilità del torace, dovuto   all'interessamento diffuso delle strutture costo-vertebrali o  costo-sternali. Sintomi sistemici come febbricola, stanchezza, riduzione  dell’appetito, perdita di peso rappresentano altre manifestazioni della SA.
      Può  anche essere presente una artrite (tumefazione articolare dolente) periferica  che in genere interessa in modo asimmetrico le grandi articolazioni degli arti  inferiori, come il ginocchio o la caviglia.
      L’infiammazione  nella SA può anche interessare il sito di inserzione dei tendini dell’osso  (entesi) determinando dolore e/o tumefazione nella porzione posteriore e  inferiore del calcagno (tendine achilleo e fascite plantare).
      Nel  lungo termine l’infiammazione della colonna vertebrale può determinare la  completa fusione della colonna stessa (colonna a canna di bambu’) determinando  nel paziente un profondo grado di disabilità.
      Il  paziente si incurva,  perde le regolari  curvature della colonna, ha difficoltà o non riesce a stare eretto, non riesce  a flettersi,  non è in grado di piegarsi  a raccogliere un oggetto, non riesce (se non con l’aiuto di ausili)  a raggiungere od afferrare un oggetto posto  in alto sopra la testa, non è in grado di alzarsi dalla sedia senza aiutarsi  con le braccia o senza l’ausilio di un’altra persona, non è in grado di stare  in piedi senza aiuto, non è in grado di salire 12-15 gradini senza corrimano o  bastone, non è in grado di guardarsi alle spalle, di girare il collo senza  girare l’intero corpo, non è in grado di effettuare esercizi fisici e di  svolgere le comuni attività della vita quotidiana ed il proprio lavoro. Chiaramente  queste limitazioni possono essere piu’ o meno gravi a seconda della gravità di  malattia.
      Il  principale bersaglio anatomico della infiammazione nella spondilite  anchilosante è l’entesi. L’infiammazione delle entesi e la loro trasformazione progressiva  in tessuto osseo spiegano gran parte dei sintomi presenti nella SA.
      In  alcuni pazienti sono riscontrabili anche manifestazioni extra-articolari come  quelle  oculari caratterizzate da episodi  ricorrenti di arrossamento, dolore e ipersensibilità alla luce (uveite anteriore). Tale infiammazione è piu’ frequente nei soggetti HLA  B27 positivi. L’esordio è acuto, tipicamente unilaterale ma con possibile  alternanza (da un occhio all’altro).  La  presenza di uveite anteriore nei parenti del paziente con SA sembra conferire,  negli stessi, un maggior rischio di sviluppo successivo di spondilite  anchilosante. L’infiammazione dell’occhio richiede un precoce  riconoscimento e un adeguato trattamento da parte di un oculista per prevenire  il danno oculare.
      Altre  manifestazioni extra-articolari (non frequenti) sono l’impegno cardiaco,  l’impegno polmonare, l’impegno neurologico e quello renale.
      Tali  manifestazioni insorgono in genere in pazienti con lunga storia di malattia  specie se non trattata adeguatamente.
      L’impegno  cardiaco può essere silente o causare sintomi clinici (dolore toracico, fatica  a respirare (dispnea) e segni di scompenso cardiaco). Ci possono essere  infiammazioni dell’aorta ascendente, difetti di conduzione (blocchi), problemi  legati ad incontinenza delle valvole (insufficienza della valvola aortica),  ingrandimento cardiaco e infiammazioni della membrana che avvolge il cuore  (pericardite).
      L’impegno  polmonare è caratterizzato da infiammazione con successivo sviluppo di fibrosi a  livello dei lobi polmonari superiori.  Rappresenta  una complicanza rara e che insorge in paziente con lunghissima storia di  malattia (in media 20 anni dall’esordio). I sintomi di allarme sono la tosse,  la dispnea e talora l’emottisi (fuoriuscita di sangue dalla bocca per emorragia  dalle vie respiratorie ).
      L’impegno  neurologico può essere causato da fratture, da instabilità vertebrale, da compressioni  di nervi o del midollo da parte del tessuto osseo neoformato,  da infiammazione. Rappresenta anch’esso l’esito  di una infiammazione di lunga durata.
      Come nella artrite reumatoide si può avere  sublussazione della articolazione atlante-occipitale (articolazione che collega  la colonna con il cranio) con danni neurologici da compressione anche gravi, ma  ci possono esseri impegni neurologici ad altri livelli.  La sindrome della “cauda equina”  ne è l’esempio piu’ tipico: è una rarissima  complicazione legata alla compressione delle radici dei nervi  lombo-sacrali.  Tale compressione porta a  dolore, perdita della sensibilità neurologica con anestesia a sella,  incontinenza urinaria e fecale ed impotenza.
      L’impegno renale è legato alla presenza di nefropatia  da IgA o è legato alla comparsa (molto tardiva) di amiloidosi, malattia causata  dall’accumulo in vari organi, compreso il rene, di una proteine  che li rende poi ipofunzionanti.
      Da segnalare inoltre tra le complicanze la osteoporosi,  malattia che predispone ad un maggior rischio fratturativo.   

Come si fa la diagnosi?

La  diagnosi di SA dipende da una attenta storia clinica e dall’esame fisico. Due  elementi della storia clinica sono di grande importanza:

1. la       presenza di dolore con le caratteristiche della forma infiammatoria e la       rigidità della parte inferiore della schiena
2. una       storia familiare positiva per SA.

Il  dolore della parte inferiore della schiena è molto comune nella popolazione  generale ed è solitamente dovuto a cause “meccaniche” non infiammatorie come  l’artrosi o l’ernia discale. Il dolore alla schiena della SA ha le  caratteristiche della forma infiammatoria (vedi quadro clinico).
      La  presenza di una lombalgia infiammatoria è l’elemento chiave per la diagnosi di  SA.
      Inoltre,  una storia familiare positiva per SA (in particolare un parente di primo grado  affetto da SA) aumenta la probabilità di avere tale malattia in un paziente con  lombalgia infiammatoria.
      Una  diagnosi certa (definita) di SA richiede la presenza di evidenza radiologica ad  una lastra del bacino di infiammazione delle articolazioni sacroiliache  (sacroileite). Tali alterazioni radiologiche compaiono però dopo 3-5 anni di  malattia; non sono quindi utili ad una diagnosi precoce di SA. La risonanza  magnetica delle articolazioni sacro-iliache in fase precoce è la metodica di  immagine piu’ frequentemente utilizzata nella diagnosi di SA.  La scintigrafia  ossea può essere d’ausilio ma è aspecifica.  La TAC non è in grado di evidenziare  l’infiammazione dell’osso in fase precoce (come fa la RM) anche se è in grado  poi di evidenziare le conseguenze della infiammazione (riduzione rima,  erosioni, fusione articolare). 
      Anche  se la diagnosi di SA non richiede solitamente la determinazione
   dell’HLA-B 27, tale test può essere utile a  fini diagnostici.
      Gli  altri esami del sangue non sono utili per la diagnosi di SA.  In particolare possono essere normali i  comuni esami che indicano infiammazione (VES e PCR). Una normalità di questi  esami non esclude la diagnosi. L’aumento della VES è presente in molti pazienti  con spondilite ma non correla con la attività e durata di malattia. Una lieve  anemia normocromica può essere presente nel 15% dei pazienti. Anche un aumento  della fosfatasi alcalina (ALP) derivata dall’osso è possibile, come pure la  presenza di  un aumento delle IgA.

 Quale la prognosi?

Il  decorso della malattia è molto variabile spesso caratterizzato da fasi di  acuzie alternate a fasi di remissione.  La  malattia può avere un decorso favorevole, relativamente mite e non progressivo.  In alcuni casi peraltro la malattia può essere persistentemente attiva con  progressivo danno e progressivo deficit di funzione. Il tempo tra l’esordio dei  sintomi e la diagnosi è ancora purtroppo di anni e questo non facilità un  approccio corretto alla malattia. La limitazione della funzione legata alla  ossificazione progressiva della colonna e-o ad un impegno articolare periferico,  specie delle grosse articolazioni come le anche,  aumenta   con la durata di malattia e può compromettere anche severamente la  capacità della cura di sé, di lavoro e dello svago.  Una costante e specifica   chinesiterapia ed una terapia occupazionale  e medica adeguate ritardano la progressione.   Possono essere condizioni favorenti l’aggravamento funzionale un lavoro  che obblighi ad eccessivo stazionamento in piedi ed anche una frequente e  prolungata esposizione al freddo.
      Da  segnalare che gli anni che incidono sulla prognosi sono i primi anni di  malattia. Paiono particolarmente importanti i primi 10 anni di malattia. Un  controllo della attività di malattia con le terapie a disposizione nei primi  anni appare quindi fondamentale. Da qui   la importanza di un accorciamento dei tempi di diagnosi ancora, come già  detto, troppo lunghi.
     

Quale la terapia?

La  fisioterapia, le corrette abitudini posturali, i farmaci anti-infiammatori non  steroidei (FANS) sono alla base del  trattamento del dolore e della rigidità causate dalla SA. FANS comunemente  utilizzati sono l’indometacina, il diclofenac, il naproxene , il piroxicam e i  più recentemente introdotti inibitori specifici della Cox-2 come il celecoxib e  l’etoricoxib. La chinesiterapia è la base della terapia: deve essere specifica,  costante e regolare. I FANS riducono il dolore, migliorano l’infiammazione e  vengono considerati, in questa malattia, “curativi”. Il loro uso, per gli  effetti dannosi specie gastro-entrici, va peraltro monitorato.
      I  corticosteroidi ed i farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (DMARDs),  quali la sulfasalazina, il methotrexate sono attivi nel controllare i sintomi articolari periferici ma non nei sintomi  a carico della colonna vertebrale. Inoltre tali farmaci  non hanno la capacità di rallentare  l’evoluzione del danno alla colonna vertebrale.
      La terapia della SA si è recentemente arricchita di nuovi farmaci in grado di  bloccare una sostanza  chiamata Tumor Necrosis  Factor  alfa (TNF alfa) responsabile del  mantenimento della infiammazione nella SA. Tali farmaci sono in grado di  sopprimere l’infiammazione e quindi risolvere il dolore e probabilmente  prevenire l’evoluzione del danno articolare (anchilosi della colonna  vertebrale). La prima di queste molecole, sintetizzate mediante tecniche di  biotecnologia genetica, è  stata l’ infliximab,  un anticorpo monoclonale chimerico (uomo/topo) che lega selettivamente ilTNF-alfa solubile rendendolo  inattivo. Vi sono evidenze che l’impiego di infliximab nelle fasi iniziali del processo spondilitico, può determinare una reversione  dell’edema osseo (segno di infiammazione) evidenziato in risonanza magnetica a  carico delle articolazioni sacroiliache e della colonna vertebrale a  testimonianza di una regressione del danno flogistico. Oltre a infliximab sono  oggi disponibili altri farmaci biologici anti TNFalfa: etanercept che è il recettore antagonista del TNFalfa  e adalimumab, altro anticorpo  monoclonale. Più recentemente si sono affiancati ai farmaci biologici anti-TNF con efficacia paragonabile, nuovi farmaci biologici ad azione anti-IL17(Secukinumab) ed anti-IL12/23(Ustekinumab) molecole coinvolte nella patogenesi di questa malattia. Di più recente impiego con risultati incoraggianti nel trattamento della SA sono gli JAK inibiori: piccole molecole che agiscono bloccando a livello intracellulare la cascata infiammatoria propria di questa patologia(vedi sezione Farmaci Biologici, Biosimilari e inibitori di JAK).
      Anche  per queste nuove molecole vi sono forti evidenze sulla loro efficacia nella  SA. 
      Queste  molecole rappresentano una reale terapia per la spondilite.
      Un  trattamento che in alcuni casi viene effettuato nei pazienti con spondilite che  hanno infiammazione (edema) dell’osso è quello con  pamidronato o con altri bisfosfonati che sono farmaci  che si usano nella terapia della osteoporosi e che riducono il riassorbimento  osseo. Il trattamento con tali farmaci viene fatto  per infusione endovena per alcuni mesi di  terapia.

Quali pazienti possono  essere trattati con biologici?

Attualmente  la terapia con i farmaci biologici è riservata ai pazienti con diagnosi certa  (secondo i criteri di New York 1984), che presentano una malattia attiva per  almeno 4 settimane, con scale (criteri di valutazione di attività) specifiche  di attività di malattia alterate ed opinione di un esperto; è richiesto inoltre  il fallimento terapeutico della terapia convenzionale.
      Il  fallimento è definito dalla persistenza di malattia attiva nonostante un  trattamento adeguato con almeno 2 FANS per almeno 3 mesi ciascuno a dose piena,  se tollerato, in caso di sola spondilite; se paziente con artrite periferica,  deve esserci resistenza  alla terapia con steroide intra-articolare  (almeno due infiltrazioni)  ed alla  salazopirina a dose piena (2-3 grammi al giorno)  per 4 mesi; se paziente con entesite deve  esserci non risposta ad almeno 2 infiltrazioni.
      La  valutazione della malattia viene fatta attraverso una serie di parametri
      (ASAS  score set) che prevedono delle scale di valutazione della funzione (BASFI), la  valutazione del dolore rachideo ultima settimana, della motilità del rachide  (espansione toracica, Schober test, distanza occipite muro, flessione lombare  latrale, rotazione cervicale, distanza intramalleolare), la valutazione globale  di malattia da parte del paziente,  la presenza  e la durata della rigidità mattutina nell’ultima settimana, il numero di  articolazioni rigonfie (su 44), lo score entesi (valutazione di impegno delle  entesi), la VES, PCR ed il grado di faticabilità.
      Rappresentano  controindicazioni al loro uso la gravidanza, l’allattamento, una infezione  attiva, un alto rischio di infezioni (storia di TBC, ulcere cutanee croniche,  artrite settica entro 12 mesi, infezione protesica, ricorrenti infezioni  polmonari, catetere vescicole a dimora), una storia di connettiviti (LES), di  malattie neurologiche demielinizzanti (sclerosi multipla), di neoplasie  (escluso basalioma) trattate con successo nei 10 anni prima.
      La  terapia va poi monitorata regolarmente,   va valutata la sua efficacia (entro 12 settimane) e la persistenza  della  efficacia.
      Certamente  questi farmaci sono molto importanti per tale malattia, paiono rappresentare la  prima reale terapia, ma vanno controllati adeguatamente.

Di  seguito sono riportate le raccomandazione proposte dagli esperti internazionali  (ASAS-EULAR) per la gestione del paziente con spondilite anchilosante.

Raccomandazione   1

Il trattamento della SA  dovrebbe essere individualizzato in base a :

• - Manifestazioni  attualmente presenti della malattia (sintomi e segni assiali, periferici,  entesitici, extra-articolari)
• - Livello dei  sintomi attualmente presenti, caratteristiche cliniche e indicatori prognostici  :

• - Attività della  malattia/infiammazione
• - Dolore
• - Funzione,  inabilità, handicap
• - Danno  strutturale, interessamento delle anche, deformità spinali

• - Stato clinico  generale (età, sesso, co-morbidità, farmaci concomitanti)
• - Speranze e  aspettative del paziente

Raccomandazione   2

Il monitoraggio della  malattia dei pazienti con SA dovrebbe includere l’anamnesi del paziente (es.  questionari), i parametri clinici, gli esami di laboratorio e le metodiche di  imaging, in accordo alla presentazione clinica ed alle misure di valutazione  del pannello ASAS. La frequenza del monitoraggio dovrebbe essere decisa su base  individuale a seconda dei sintomi, della gravità e del trattamento  farmacologico.

*Il pannello ASAS comprende i  campi principali delle manifestazioni assiali, periferiche ed  entesitiche. Per ogni campo principale sono  stati raccomandati uno o più strumenti specifici.

Raccomandazione   3

La gestione ottimale della SA  richiede una combinazione di trattamenti non-farmacologici e farmacologici.

Raccomandazione   4

Il trattamento  non-farmacologico della SA dovrebbe comprendere l’educazione del paziente e un  regolare esercizio motorio. Dovrebbe essere presa in considerazione la terapia  fisica individuale e di gruppo e possono risultare utili le associazioni di  pazienti e i gruppi di auto-aiuto.

Raccomandazione   5

I farmaci anti-infiammatori  non-steroidei (FANS) sono raccomandati come trattamento di prima linea per i  pazienti con SA che presentano dolore e rigidità. In quelli con aumentato  rischio gastro intestinale, potrebbero essere usati i FANS non-selettivi in  associazione ad un agente gastroprotettivo, o potrebbe essere usato un  inibitore selettivo della COX-2.

Raccomandazione   6

Gli analgesici, come il  paracetamolo e gli oppiodi, possono essere presi in considerazione per il  controllo del dolore nei pazienti in cui i FANS non sono sufficienti,  controindicati e/o scarsamente tollerati.

Raccomandazione 7

Possono essere presi in  considerazione iniezioni locali di corticosteroidi direttamente nella sede  della lesione infiammatoria muscolo-scheletrica. L’uso di corticosteroidi per  via sistemica non è supportato da evidenze scientifiche.

Raccomandazioni 8

Per il trattamento della  malattia assiale non esistono evidenze scientifiche sull’efficacia dei DMARDs,  compresi la sulfasalazina e il metotrexate. La sulfasalazina può essere presa  in considerazione nei pazienti con artrite periferica.

Raccomandazioni 9

Il trattamento con farmaci  anti-TNF o altri farmaci biologici dovrebbe essere somministrato ai pazienti che presentano un’attività  di malattia persistentemente elevata, nonostante i trattamenti convenzionali  effettuati in accordo alle raccomandazioni ASAS. Non esistono evidenze  scientifiche a supporto dell’uso obbligatorio dei DMARD prima o in concomitanza  con il trattamento con farmaci anti-TNF nei pazienti con malattia assiale.

Raccomandazioni 10

L’artroplastica totale  dell’anca dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con dolore  refrattario o inabilità, e con evidenza radiografica  di danno strutturale, indipendentemente  dall’età. La chirurgia spinale – osteotomia correttiva e procedure di  stabilizzazione – può risultare valida in pazienti selezionati.